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契約締結前交付書面を電磁的方法(弊社ウェブサイト上で閲覧する方法)により行うことについて承諾します: {契約締結前交付書面を電磁的方法(弊社ウェブサイト上で閲覧する方法)により行うことについて承諾します:36}


契約締結前交付書面を電磁的方法(弊社ウェブサイト上で閲覧する方法)により行うことについて承諾します (
契約締結前交付書面を電磁的方法(弊社ウェブサイト上で閲覧する方法)により行うことについて承諾します): {契約締結前交付書面を電磁的方法(弊社ウェブサイト上で閲覧する方法)により行うことについて承諾します (契約締結前交付書面を電磁的方法(弊社ウェブサイト上で閲覧する方法)により行うことについて承諾します):36.1}


「電気供給契約に関する重要事項説明書」に同意します
:  {「電気供給契約に関する重要事項説明書」に同意します:37}


「電気供給契約に関する重要事項説明書」に同意します (
「電気供給契約に関する重要事項説明書」に同意します): {「電気供給契約に関する重要事項説明書」に同意します (「電気供給契約に関する重要事項説明書」に同意します):37.1}


「個人情報の取り扱い及び第三者提供について」に同意します
: {「個人情報の取り扱い及び第三者提供について」に同意します:39}


「個人情報の取り扱い及び第三者提供について」に同意します (
「個人情報の取り扱い及び第三者提供について」に同意します): {「個人情報の取り扱い及び第三者提供について」に同意します (「個人情報の取り扱い及び第三者提供について」に同意します):39.1}


電気料金プラン
: {電気料金プラン:40}


現在ご契約の電力会社のお客さま番号
:  {現在ご契約の電力会社のお客さま番号:6}


サービスタイプ
: {サービスタイプ:7}


契約名義
: {契約名義:8}


契約名義(
フリガナ): {契約名義(フリガナ):9}


ご担当者様名
: {ご担当者様名:42}

ご担当者様名(フリガナ): {ご担当者様名(フリガナ):44}


ご利用明細・請求書および弊社からのご案内について
: {ご利用明細・請求書および弊社からのご案内について:22}


〒郵便番号(
半角数字):  {〒郵便番号(半角数字):1}


供給地点特定番号(22
桁): {供給地点特定番号(22桁):2}


お申し込みのプラン
: {お申し込みのプラン:3}


現在ご契約の電力会社
: {現在ご契約の電力会社:5}


〒郵便番号
:  {〒郵便番号:10}

都道府県 市区町村 番地: {都道府県 市区町村 番地:11}

建物・部屋番号: {建物・部屋番号:12}

郵送物送付先が上記契約内容と異なる場合、郵送先を記入ください: {郵送物送付先が上記契約内容と異なる場合、郵送先を記入ください:15}


郵送物送付先が上記契約内容と異なる場合、郵送先を記入ください (
郵送物送付先が上記契約内容と異なる): {郵送物送付先が上記契約内容と異なる場合、郵送先を記入ください (郵送物送付先が上記契約内容と異なる):15.1}


郵送先名義
: {郵送先名義:14}


郵送先名義(
フリガナ) : {郵送先名義(フリガナ):16}

〒郵便番号: {〒郵便番号:17}


都道府県
市区町村 番地: {都道府県 市区町村 番地:18}


建物・部屋番号
: {建物・部屋番号:19}


電話番号
: {電話番号:20}


メールアドレス
: {メールアドレス:21}


生年月日(
ご本人確認に使用します): {生年月日(ご本人確認に使用します):23}


生年月日(
ご本人確認に使用します): {生年月日(ご本人確認に使用します):60}


支払い方法
: {支払い方法:25}


オファーコード(ある場合のみ)
: {オファーコード(ある場合のみ):26}


添付書類(検針票、請求明細書など)
: {添付書類(検針票、請求明細書など):27}

添付書類(検針票、請求明細書など): {添付書類(検針票、請求明細書など):61}


署名
: {署名:54}

 

Thank you.

The Genie Energy Team.

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